חלק ראשון: מבוא לשומני הדם

הקדמה

בחלק הראשון נכיר את מושגי היסוד של השומנים (lipids) המצויים בדמינו: כולסטרול (cholesterol) וטריגליצריד (triglyceride), ואופן הובלתם בפלזמה על ידי חלקיקי lipoprotein.

Triglyceride

טריגליצריד, כפי שמעיד שמו, מורכב משלוש חומצות שומן (fatty acids) מחוברות על ידי מולקולת גליצרול (glycerol). דוגמה של טריגלצריד מתוארת בציור 1 (כל קו מייצג קשר בין 2 אטומי פחמן).

ציור 1 – דוגמה של מולקולת טריגליצריד 

יש מספר רב של סוגי טריגליצרידים, המחולקים לשתי קבוצות עיקריות: רוויים (saturated) ובלתי רווייים (unsaturated).

טריגליצריד הוא המרכיב העיקרי של תאי השומן בגופינו, ומשמש כאחד ממקורות האנרגיה של התאים.

Cholesterol

כולסטרול היא מולקולה אורגנית בעלת 27 אטומי פחמן, כמתואר בציור 2.

ציור 2 – מולקולת כולסטרול חופשי

כולסטרול מופיע בשתי תצורות. תצורה חפשית (UC – unesterified cholesterol) שהיא התצורה הפעילה, או בתצורה של כולסטרול-אסתר (CE – cholesterol ester) שהיא תצורת האחסון, כמתואר בציור 3.

ציור 3 – מולקולת כולסטרול-אסתר

בתצורה זו "זנב" של מולקולת חומצת שומן צמוד לאתר ה-HO של הכולסטרול החפשי.

כולסטרול הוא רכיב מבני חיוני בממברנה של כל תאי הגוף, והוא מרכיב בסיסי של הורמונים, וויטמין D, ונוזל המרה. בשל חיוניותו, כל תאי הגוף מייצרים כולסטרול לצרכיהם.

כמו שמן ומים

מולקולות הטריגליצריד והכולסטרול הן הידרופוביות (hydrophobic), כלומר אינן מסיסות במים, ולכן לא יכולות לנוע באופן חפשי בתוך הפלסמה (בהיותה 90% מים). כדי להגיע ליעדם (תאי הגוף למיניהם), מובלים השומנים בתוך "כלי תחבורה" הנקרא lipoprotein (להלן LP).

ציור 4 – רכיבי ה-lipoprotein

רכיבי ה-LP מתוארים בציור 4. LP הם מבנים כדוריים אשר קליפתם מורכבת מעיקרה ממולקולות פוספוליפד (phospholipid) וכולסטרול חפשי. מולקולות הפוספוליפיד הן הידרופוביות בחלקן הפנימי (כדי להכיל שומנים) והידרופיליות (hydrophilic) בחלקן החיצוני (כדי לנוע בתוך הפלסמה). בתוך כדורי ה-LP "נוסעים" הטריגליצרידים והכולסטרול-אסטר. סביב כל LP כרוכה מולקולה של חלבון. ApoA-1 סביב חלקיקי HDL, חלבון ApoB-100 סביב חלקיקי LDL, IDL,VLDL, וחלבון ApoB-48 סביב חלקיקי chylomicron.

גן החיות של חלקיקי ה-LP

קיימים למעלה מ-10 סוגים ותת-סוגים של חלקיקי LP, המשוייכים לחמש קבוצות עיקריות על פי צפיפותן (mg/dL):

• Chylomicron (CM) (נקרא גם ULDL – Ultra Low Density Lipoprotein)
• VLDL – Very Low Density Lipoprotein
• IDL – Intermediate Density Lipoprotein
• LDL – Low Density Lipoprotein
• HDL – High Density Lipoprotein

מיפוי חלקיקי ה-LP לפי גודל וצפיפות מתואר בציור 5.

ציור 5 – גודל וצפיפות חלקיקי LP

Chylomicron

CM הוא ה-LP הגדול ביותר, ובעל הצפיפות הנמוכה ביותר. CM מיוצר בתאי המעי הדק, ומסיע שומנים (רובם טריגליצרידים ומיעוטם כולסטרול-אסתר) הנספגים במעיים מהתזונה שלנו ישירות לתאי הגוף (מבלי לעבור דרך הכבד). מחצית אורך החיים של CM במחזור הדם היא 15-20 דקות.

VLDL

חלקיקי VLDL מייוצרים על ידי הכבד, והם עשירים בטריגליצרידים. בתהליכים מורכבים, תוך קשרי גומלין בין החלקיקים השונים, VLDL מוסרים טריגליצרידים לצרכי אנרגיה לתאי הגוף ולאחסון בתאי השומן. כאשר מטען הטריגליצרידים שלהם מתדלדל, חלקיקי VLDL מתכווצים, צפיפותם גדלה, והם הופכים לחלקיקי IDL . מחצית אורך החיים של VLDL במחזור הדם היא 4-6 שעות.

IDL

חלקיקי IDL ממשיכים את מסעם בפלזמה, מספקים טריגליצרידים וכולסטרול לתאים, מתכווצים, והופכים לחלקיקי LDL. מחצית אורך החיים של IDL במחזור הדם היא 1-3 שעות.

LDL

הגענו ל"רע" אשר בחבורה. לאחר שהתדלדלו מאגרי הטריגליצריד, LDL מכיל בעיקר כולסטרול. כמובן שלא קיים כולסטרול "רע" – קיימת מולקולת כולסטרול אחת בלבד , והיא זהה בכל חלקיקי ה-LP. הכוונה היא לכמות הכולסטרול המצויה בחלקיק ה-LDL, ונקראת
LDL-C (להבדיל מ-LDL-P שהוא מספר חלקיקי LDL – על כך בהזמנות אחרת). מחצית אורך החיים של LDL הוא 2-4 ימים (קיים תת-חלקיק של LDL הנקרא (Lp(a, אך לא נרחיב עליו בשלב זה).

HDL

כשם שאין כולסטרול "רע", אין כולסטרול "טוב". הכוונה היא לכמות הכולסטרול המצויה בחלקיק ה-HDL, ונקראת HDL-C. לחלקיק ה-HDL מייחסים את התכונה של הובלת עודפי כולסטרול חזרה לכבד. מחצית אורך החיים של HDL הוא 4-6 ימים.

מה אומרות לנו בדיקות הדם

בדיקות הדם (המיושנות) הזמינות בקופות החולים בישראל כוללות את הנתונים הבאים:

• Total Cholesterol (TC)
• LDL-C (calculated)
• HDL-C
• Triglycerides (TG)
• non-HDL-C

בבדיקות אלה מודדים את צפיפות השומנים בפלזמה ביחידה של mg/dL.

הכמות הכוללת של כולסטרול (להבדיל ממספר החלקיקים) נתונה על ידי הביטוי

TC = VLDL-C + IDL-C + LDL-C + Lp(a)-C + HDL-C

כלומר, זהו סכום כמות הכולסטרול המצוי בתוך כל סוגי ה-LP, כמתואר בציור 6.

ציור 5 – תכולת המטען בחלקיקי LP

TG , HDL-C, ו-TC נמדדים ישירות. גם את LDL-C ניתן למדוד ישירות, אבל המדידה מורכבת ויקרה, לכן מקובל לחשב את ערכו על ידי נוסחה (Friedwalt formula)

LDL-C (calculated) = TC – HDL-C – (TG/5)

הנוסחה מבוססת על ההנחה כי בחלקיק ה-VLDL יש פי-5 יותר טריגליצריד (TG) מאשר כולסטרול. זוהי הנחה בעייתית ובהרבה מיקרים לא נכונה (על כך בהזדמנות אחרת).

הגודל non-HDL-C הוא פשוט

non-HDL-C = TC – HDL-C

§

בחלק השני נדבר על המגבלות של בדיקות השומנים לעיל, ומה נכון יותר למדוד כדי להעריך את הסיכון לארועי לב.