הקדמה
לחיי אדם יש מחיר. טיעון שערורייתי, חסר לב, מטופש, יאמרו אנשים. אסור להצמיד תווית מחיר לחיי אדם.
הטעון הנגדי הוא (בהנתן משאבים סופיים) כי כלכלת הבריאות חייבת לדאוג לבריאות הציבור בכמות כסף הקטנה ביותר האפשרית, או לחלופין – להשתמש בכסף שיש כדי להציל את חייהם של מירב האנשים.
במאמר זה אנסה להציג את הכלים המשמשים את קובעי המדיניות והאחראים על בריאות הציבור לכימות בעיה מורכבת ורגישה זו.
QALY
QALY, ראשי תיבות של quality-adjusted life year, הוא מדד כמותי לשערוך נטל מחלה, הכולל התייחסות לאיכות ומשך החיים.
לאדם A שלא קיבל התערבות רפואית יש QALY קטן יותר מאשר לאדם B אשר קיבל התערבות כזו.
תוספת של שנה אחת למשך החיים באיכות חיים מושלמת שווה QALY אחד.
למשל, אדם הסובל מכאב כרוני בפרק הירך יש איכות חיים 0.5. הוא עובר ניתוח החלפת פרק ירך, איכות החיים שלו עולה מ-0.5 ל-1, והוא חי עוד 20 שנים. כמה QALY הוא הרוויח? ובכן, החישוב הוא:
20 x 0.5 QALYs = 10 QALYs
מחיר הבריאות
נשאלת השאלה הבסיסית כמה אנחנו מוכנים/יכולים לשלם בשביל QALY אחד? ומנקודת מבט של בריאות הציבור, כמה המדינה מוכנה לשלם בשביל QALY אחד?
אין לי מושג אם במדינת ישראל נקבע מחיר ליחידת QALY, ואם כן מהו?
בבריטניה התשלום המקובל הוא 30,000 פאונד, ואילו בארה"ב הוא נע בין 50,000 לבין 150,000 דולר. כמובן שזה לא מחיר קשיח והוא תלוי בנסיבות. לילדים ולקבוצות לחץ חזקות התשלום שמוכנים לשלם עשוי להיות גבוה יותר.
המלחמה בקורונה
אשתמש בבריטניה כדוגמה, עליה מצאתי את מירב הנתונים. בריטניה הקציבה 350 ביליון פאונד למלחמה במגיפה.
נניח כי כל הסכום הזה מיועד למערכת הבריאות (ציוד, תרופות, כח אדם). כמה QALYs הם מצפים לקבל בתמורה? ובכן:
350,000,000,000 / 30,000 ≅ 11,700,000 QALYs
האם ניתן להשיג תמורה זו? נשתמש במודל בעל ארבעה משתנים:
- כמה אנשים ימותו ללא טיפול?
- מהו הגיל הממוצע של המתים?
- מה הייתה הירידה הממוצעת בתוחלת החיים של אלה שמתו?
- מה הייתה איכות החיים הממוצעת של של המתים?
מספר מתים ללא טיפול
Imperial College in London פיתחו מודל המשמש מדינות רבות בעולם. על פי מודל זה מספר המתים בבריטניה ללא טיפול יכול לנוע בתחום רחב מאד: 500,000 (מקסימום), 250,000 (הסביר ביותר), 100,000 (אופטימי).
גיל מוות ממוצע
באיטליה, בה התמותה הגדולה ביותר, גיל התמותה הממוצע הוא 78 בערך. מספר זה דומה לנתונים ממדינות נוספות.
ירידה ממוצעת בתוחלת החיים
זהו נתון בעייתי. תוחלת החיים הממוצעת בגיל 78 היא 10 שנים בערך. אבל לרוב המתים מקורונה יש מחלות רקע קודמות (בממוצע שלוש מחלות). לכן תוחלת החיים שלהם נמוכה הרבה יותר – נניח 5 שנים.
איכות חיים ממוצעת
גם זה נתון בעייתי – נניח 0.7.
נשתמש בנתונים אלה לחישוב שלושה תרחישים אפשריים עבור שלוש ההערכות למספר מתים ללא טיפול.
תרחיש א'
בתרחיש זה ימותו ללא טיפול 500,000 בני אדם. תוחלת חיים 5 שנים, איכות חיים 0.7. עכשיו נניח כי הטיפול יציל את כולם. מספר ה-QALYs הוא:
500,000 x 5 x 0.7 = 1,750,000 QALYSs
המחיר ל-QALY הוא
350,000,000,000 / 1,750,000 = £200,000
למעלה מפי 6 ממחיר ה-QALY המקובל בבריטניה.
תרחיש ב'
בתרחיש זה ימותו ללא טיפול 250,000 בני אדם. תוחלת חיים 5 שנים, איכות חיים 0.7. עכשיו נניח כי הטיפול יציל את כולם. מספר ה-QALYs הוא:
250,000 x 5 x 0.7 = 875,000 QALYSs
המחיר ל-QALY הוא
350,000,000,000 / 875,000 = £400,000
למעלה מפי 13 ממחיר ה-QALY המקובל בבריטניה.
תרחיש ג'
בתרחיש זה ימותו ללא טיפול 100,000 בני אדם. תוחלת חיים 5 שנים, איכות חיים 0.7. עכשיו נניח כי הטיפול יציל את כולם. מספר ה-QALYs הוא:
100,000 x 5 x 0.7 = 350,000 QALYSs
המחיר ל-QALY הוא
350,000,000,000 / 350,000 = £1,000,000
למעלה מפי 33 ממחיר ה-QALY המקובל בבריטניה.
מסקנה
המסקה העולה מנתונים אלה כי המחיר של יחידת QALY בכל שלושת התרחישים לעיל גבוה בהרבה מהמחיר שבריטניה מוכנה לשלם בשיגרה.
האם מדינה צריכה/יכולה לשלם מחיר כזה? האם יש אלטרנטיבות? מהן? דילמות קשות מנשוא.
לסיכום
ברור שההתבוננות על חיי אדם מנקודת מבט כלכלית טהורה נראית אכזרית, כמעט לא אנושית. האם נוכל באמת להתאפק ולהתבונן באדם קשיש "טובע" כשהריאות שלו מתמלאות בנוזל ולומר לו ולמשפחתו – "סליחה, אנחנו לא מוציאים כסף על עוד מכונות הנשמה כי זה לא חסכוני".
אבל יש צדדים נוספים לדילמה. אנשים רבים יסבלו וימותו בגלל המדיניות המבוצעת כעת. טיפולים וניתוחים אלקטיביים יידחו בחדשים רבים. קשישים עריריים עלולים למות מרעב בבתיהם. משרות יאבדו, חברות יפשטו רגל, מספר ההתאבדויות יעלה, הלחץ הפסיכולוגי האישי והחברתי יהיה עצום.
אני רק יכול לאחל לעצמינו ולבני המשפחה שלנו שלא נקלע למצבי דילמה נוראיים אלה.