מבוא
מהו לחץ דם, איך מודדים, לחץ דם גבוה וסוגיו, תרופות להורדת לחץ דם גבוה, על כך ועוד, במאמר זה.
מהו לחץ דם?
לחץ דם (blood pressure) הוא הלחץ שמפעיל הדם על דפנות כלי הדם בהם הוא זורם. עיקרו של לחץ זה נובע משאיבת הדם אשר מבצע הלב בכל פעימה.
לחץ הדם הוא אחד הסימנים הקליניים החיוניים (vital sign) (יחד עם קצב הנשימה, קצב הלב, טמפרטורת הגוף, ורווית חמצן) המשמשים את הרופא להערכת מצבו הבריאותי של החולה.
ספיקת הלב (cardiac output) מוגדרת ככמות הדם שהלב שואב ליחידת זמן, והיא שווה למכפלה של מספר פעימות לב לדקה (bpm) בנפח הפעימה (stroke volume). נפח הפעימה של אדם בריא במשקל 70 ק"ג היא 70mL בערך במנוחה, והוא עולה בעת מאמץ, כמתואר בציור 1.
ציור 1 – נפח פעימה וקצב לב בתלות במאמץ
גל הלחץ הנוצר על ידי הלב מתקדם במורד עץ העורקים במהירות גל דופק PWV אשר תלויה בנפח הפעימה, בגמישות דופן העורק ויכולת ההתרחבות שלו.
| המהנדסים יודעים כי כאשר גל מתקדם (גל אלקטרומגנטי או גל לחץ) פוגש אי רציפות בתווך, נוצר גל חוזר אשר נע בכוון הפוך לגל המתקדם. |
הלחץ בכל נקודה בעץ העורקים הוא סכום לחץ הגל המתקדם ולחץ הגל החוזר (ציור 2).
ציור 2 – מהלך וצורת גל הלחץ בעץ העורקים
ככל שמתקדמים במורד עץ העורקים, גדלה תרומתם של הגלים החוזרים, ולחץ הדם גבוה יותר (pulse pressure amplification).
ציור 3 – רמת לחץ הדם לאורך עץ העורקים
אנחנו יכולים לראות כי הלחץ בזרוע (brachial artery) גבוה יותר מלחץ הדם המרכזי, והגבוה מכולם הוא הלחץ בכף היד (radial artery), כמתואר בציור 3.
לחץ הדם החשוב ביותר מבחינה קלינית, נקרא לחץ דם מרכזי – הלחץ באבי העורקים (aorta) והלחץ בעורקי הצוואר (carotid) המובילים דם לראש. גם הכליות, המשמשות כמרכז בקרת לחץ הדם בגוף, מקבלות את אספקת הדם שלהן ישירות מאבי העורקים.
איך מודדים?
השיטה הלא-פולשנית (non-invasive) הנפוצה ביותר והמוכרת לכולנו הוא שרוול המדידה המתנפח אותו כורכים על הזרוע. אבל לחץ הדם בזרוע איננו שווה ללחץ הדם באצבע או במוח. הלחץ בזרוע ימין שונה מהלחץ בזרוע שמאל. לחץ הדם תלוי במיקום השרוול על הזרוע, בגודל הזרוע, ואם אתה רגוע או לחוץ (לחץ הדם שלך מטפס כאשר האחות במרפאה כורכת את השרוול על הזרוע שלך (white coat hypertension)).
במילים אחרות, השונות של לחץ הדם הנמדד על ידי שרוול גדולה מאד. לפיכך מומלץ לבצע לפחות שלוש מדידות, ורצוי לבצע מדידה רציפה במשך 24 שעות באמצעות ציוד מתאים (ambulatory blood pressure measurement – ABPM).
ציור 4 – מדידת לחץ אמבולטורית
מגבלות מדידת לחץ דם בזרוע
אין ספק כי יש קשר בין לחץ הדם בזרוע לבין לחץ הדם המרכזי. לאנשים בריאים לחץ הדם בזרוע הוא קרוב מספק ללחץ הדם המרכזי.
אבל לאדם הסובל מלחץ דם גבוה ונוטל תרופות להורדת לחץ דם, אמינותה של מדידת לחץ בזרוע יורדת. יתכנו מצבים שלחץ הדם בזרוע יורד, אבל אין ירידה תואמת בלחץ הדם המרכזי (https://www.medscape.org/viewarticle/518570).
קשה יותר למדוד לחץ מרכזי, ועד לאחרונה ניתן היה למדוד אותו רק במדידה פולשנית. היום קיימים בשוק מכשירים מבוססי טכנולוגיה בשם SphygmoCor מבוססת שרוול זרוע, המשלבת מדידה של לחץ דם בזרוע יחד עם נתוח צורת גל הלחץ ומהירותו, ומשערכת את לחץ הדם המרכזי. מצאתי שתי חברות המייצרות מכשיר כזה:
https://atcormedical.com/technology/sphygmocor/
https://cardiex.com/what-is-sphygmocor/
| אני חושש כי בגלל שיקולי מחיר, יעברו שנים רבות עד שמכשירים מסוג זה ימצאו בשימוש במרפאות בריאות הציבור בקהילה. |
לחץ דם גבוה
לחץ דם גבוה (hypertension) הוא גורם סיכון משמעותי למחלות לב ולשבץ מוחי, ועוד רשימה ארוכה של מרעין בישין. את לחץ הדם הגבוה מסווגים לשני סוגים:
- לחץ דם גבוה ראשוני
- לחץ דם גבוה משני
לחץ דם גבוה ראשוני
לחץ דם גבוה ראשוני, הנקרא גם essential hypertension, הוא שם מכובס ללחץ דם גבוה אשר סיבותיו לא ידועות. יש רשימה ארוכה של גורמי סיכון, אבל אין גורם סיבתי מובהק. כ-95% מהחולים המאובחנים בלחץ דם גבוה שייכים לקבוצה זו.
| כדי להמנע מהמבוכה לומר לחולה: יש לך לחץ דם גבוה, אבל אין לי שמץ של מושג מה הסיבה לכך", הרופא מעדיף לומר בסבר פנים חמור: "יש לך לחץ דם גבוה מסוג essential hypertension". הרבה יותר מרשים, נכון? |
לחץ דם גבוה משני
לחץ דם גבוה משני, הנקרא גם inessential hypertension, הוא לחץ דם אשר סיבותיו אובחנו מבחינה קלינית. הסיבות האפשריות כוללות מחלות הורמונליות (endocrine disease), מחלות כליות (kidney disease), גידולים למיניהם, ותופעות לוואי של תרופות.
תרופות להורדת לחץ דם
קיימות ארבע משפחות עיקריות של תרופות להורדת לחץ דם, העובדות באמצעות מנגנונים שונים.
משתנים
משתנים (diuretics) גורמים להפרשה מוגברת של שתן על ידי חסימה של ספיגה חוזרת של נתרן בנפרונים (nephrons) של הכליות. כתוצאה מכך יורד נפח הדם במחזור הדם, ולחץ הדם יורד.
חוסמי בטא
חוסמי בטא (beta blockers) היא משפחה של תרופות המשמשות, בין השאר, להורדת לחץ דם על ידי חסימה של קולטני β1 בלב. כתוצאה מכך קצב הלב יורד, קטנה ספיקת הלב, ולחץ הדם קטן.
חוסמי ערוץ הסידן
חוסמי ערוץ הסידן (calcium channel blockers) מרחיבים את העורקים, מקטינים במידה מסוימת את קצב הלב ואת נפח הפעימה שלו, ועל ידי כך מורידים את לחץ הדם.
מעכבי ACE
ACE הוא אנזים הלוקח חלק במנגנון ההורמונלי של בקרת לחץ הדם הנשלט על ידי הכליות. מעכבי ACE מקטינים את כמות האנזים בתאי האנדותליום של כלי הדם. כתוצאה מכך כלי הדם מתרחבים, ולחץ הדם יורד.
| תזכורת: לפני מספר ימים כתבתי דוא"ל על הקשר בין קבוצת תרופות זו לבין התמותה מוירוס הקורונה: למעלה מ-50% מהמתים באיטליה טופלו במעכבי ACE https://drmalcolmkendrick.org/2020/03/22/covid-19-update |
סיכום
מדידה נכונה של לחץ הדם במקום הנכון היא רבת חשיבות לאבחון נכון, בחירת טיפול מתאים, ומעקב אמין אחרי תוצאות הטיפול. האמצעים לכך קיימים אך לא תמיד מייושמים.