חלק שלישי: איך נוצרת טרשת עורקים – דעת מיעוט

הקדמה

בחלק זה תוצג דעת המיעוט למנגנון יצירת טרשת עורקים, אשר קוראת תיגר על הדעה המקובלת.

הגישה הבסיסית ביסוד דעה זו היא הטענה כי לא ניתן להסביר את גורמי הסיכון המיוחסים למחלת לב מבלי להבין את התהליך המשותף לכולם. אם לא הצלחת להסביר את המכנה המשותף של כולם (מבלי להתקל בסתירות פנימיות) – לא הסברת דבר.

יש גורמי סיכון רבים ומגוונים שאינם שנויים במחלוקת, המגדילים את הסיכון לטרשת עורקים והתקף לב, והם כוללים בין השאר:

• דלקת פרקים (rheumatoid arthritis)
• שימוש בסטרואידים (steroids)
• מחלת הזאבת (lupus erythematosus)
• עישון (smoking)
• מחלת קווסקי (Kawasaki's disease)
• תרופות NSAID
• צריכת קוקאין (cocain)
• סוכרת סוג 2 (diabetes)
• זיהום אוויר (air pollution)
• מחלת כליות כרונית (chronic kidney disease)
• לחץ דם גבוה (hypertension)
• אווסטין – תרופה לסרטן (avastin)
• ועוד רבים נוספים…

לדוגמה, על פי מחקרים מסויימים לנשים צעירות החולות בזאבת יש סיכון גדול פי-50 לחלות ב-CVD. ילדים חולים במחלת קווסקי מתים לפעמים מהתקף לב בגיל 3. כאן, במיקרים הקיצוניים, "מתחבאים" הגורמים לטרשת עורקים והתקף לב.

שאלות רבות עולות וצצות:

• מה באמת קורה בעורקים?
• מדוע plaque איננו מתפתח בוורידים (אבל מתפתח בוורידים שנעשה בהם שימוש בניתוח מעקפים)?
• מדוע plaque איננו מתפתח בעורקי הראות ?
• איך חלקיקי LDL חודרים לעורקי הלב והצוואר (carotid artery), אבל אינם חודרים לעורקי המוח?
• איך ניתן להסביר את המצאותם של תאי דם אדומים, הדומים בגודלם לתאי אנדותליום, מתחת לשכבת האנדותליום?

והשאלה הקשה ביותר איתה עלינו להתמודד – מהו התהליך המשותף לכל גורמי הסיכון המוכרים?

מושגים

לפני שנציג את התהליך, אנחנו צריכים להכיר מספר מושגים.

תחמוצת חנקן (NO)

אחד התפקידים החשובים של תאי האנדותליום הוא ייצור תחמוצת חנקן. NO מרפה את השרירים החלקים (smooth muscles) של העורקים, הם מתרחבים, וכתוצאה מכך לחץ הדם יורד. (תרופות מבוססות חנקות, כמו nitro-glycerine משמשות לטיפול בתעוקת לב על ידי שפור אספקת הדם ללב). נוסף לכך NO הוא נוגד קרישת דם רב עוצמה. נזק לתאי האנדותליום פוגע בייצור NO ועל ידי כך מגדיל את הסיכון להווצרות קריש דם.

Tissue factor

בדפנות כל כלי הדם (עורקים וורידים כאחת), מצוי חלבון בשם TF) tissue factor), והוא גורם הקרישה רב העוצמה ביותר הקיים בטבע. זהו המגיב הראשון לארוע של שטף דם.

EPC – Endothelial Progenitor Cells

תאי EPC מיוצרים במח העצם, ומשוטטים במחזור הדם. הם משמשים לייצור מחדש של תאי אנדותליום באיזורים בהם נפגעה שכבת האנדותליום.

Monocytes

תאי monocyte הם הגדולים בתאי הדם הלבנים. הם יכולים להתבדל לתאים אחרים, ביניהם תאי macrophage.

Macrophage

תאי macrophage הם הטורפים של המערכת החיסונית. הם בולעים ומעכלים כל גוף (חיידקים, גופים זרים, שאריות תאים, תאים סרטניים) שאינו מציג חלבון המעיד על בריאותו.

תהליך בארבע שלבים

התהליך באמצעותו תוסבר הווצרות טרשת עורקים המסתיימת בהתקף לב מורכב מארבעה שלבים. שלבים אלה חופפים בחלקם וההפרדה ביניהם היא במידה רבה מלאכותית, אבל היא מקילה על ההסברים.

• נזק לאנדותליום
• הווצרות גלד
• תיקון הגלד
• גלד קטלני

שלב ראשון – נזק לאנדותליום

קיימים גורמים רבים בעלי השפעה מזיקה על תאי אנדותליום (נרחיב עליהם בהמשך). המשמעותי והחשוב מכולם הוא לחץ ביו-מכני (biomechanical stress) של זרימה. הכוונה לזרימה מערבולית של הדם באיזורים של התפצלויות וכיפופים של העורקים, מאמצי גזירה הנגרמים על ידי שינויים חדים בכוון זרימת הדם, ולחץ הדם הגבוה הקיים בעורקים (לעומת הוורידים).

נזק (פצע) לתאי אנדותליום הנגרם בגלל זרימה מערבולית הוא הגורם הראשוני אשר מתחיל את שרשרת הארועים המובילה לטרשת עורקים ולהתקף לב (להבדיל מהגישה המקובלת המייחסת את הבעייה לחדירה של חלקיקי LDL דרך תאי האנדותליום, וברווחים שבינהם).

שלב שני – הווצרות גלד

בעורק בריא אין מגע בין הדם הזורם בלומן לבין חלבון ה-TF המצוי בדפנות. כאשר נפגעים תאי אנדותליום, חלבון TF נחשף לדם (דימום פנימי מהלומן לתוך הדופן) ומתחיל תהליך קרישה (TF pathway) שנועד לתקנו. במנגנון קרישת הדם נוטלות חלק כ-500 מולקולות שונות. בסופו של התהליך, רצועות חזקות של חלבון פיברין (fibrin), יחד עם תסיות דם (platelets) יוצרים גלד חזק העוצר את הדימום.

מתחת לגלד נלכדים כל המרכיבים המצויים בדם, ביניהם תאי דם אדומים, תאי דם לבנים, וחלקיקי LP לסוגיהם. בנוסף לכך, תסיות הדם גורמות להתרבות של תאי שריר חלקים (VSM) וגם הם מצויים מתחת לגלד.

שלב שלישי – תיקון הגלד

אנחנו יודעים מנסיונינו כי בעקבות פציעה נוצר גלד, ולאחר תהליך החלמה הוא נעלם כלא היה, וכיסוי העור חוזר לקדמותו. במקרים של פציעות חמורות נותרת צלקת. תהליך דומה, סמוי מן העין, מתרחש באנדותליום הפצוע.

שחקני המפתח בתהליך הריפוי והתיקון הם תאי EPC, monocytes, macrophages. תאי EPC הנמצאים בדם מגיעים לאיזור הפגיעה ומייצרים שכבה חדשה של תאי אנדותליום על גבי הגלד. מתחת לשכבה החדשה ה-macrophages עושים את מלאכתם ומפרקים את הגלד. ככל שיש יותר תאי EPC בדם, תהליך ההחלמה מהיר ויעיל יותר. לחלופין, במידה שיש מעט תאי EPC, תהליך ההחלמה איטי יותר.

שלב רביעי – גלד קטלני

כאשר קצב הווצרות נזק לתאי האנדותליום גבוה, ונזק חוזר ונשנה נגרם באותו איזור, המערכת החיסונית אינה עומדת בקצב התיקונים. כתוצאה מכך מתפתח קריש דם גדול, אשר עלול להיות קטלני.

סכום

בניגוד לדעת הרוב, על פיה טרשת העורקים מתפתחת בשל חדירה של חלקיקי LDL לדופן העורק, דרך ובין תאי האנדותליום, הדעה שהוצגה כאן טוענת כי נזק לתאי אנדותליום הנגרם בגלל זרימה מערבולית של דם הוא הגורם הראשוני אשר מתחיל את שרשרת ארבעת השלבים, והמוביל לטרשת עורקים והתקף לב.

בבדיקה פתולוגית ניתן לראות כי ה-plaque מכיל את כל המרכיבים האופיניים לקריש דם (תאי דם אדומים, תאי דם לבנים, חלקיקי LP לסוגיהם, תאי שריר חלק, פיברין), עובדה התואמת את ההסברים אשר הוצגו כאן.

מקורות

המאמר מבוסס בעיקרו על סדרת מאמרים של Dr. Malcolm Kendrick
 https://drmalcolmkendrick.org